Forfait

Système traditionnel et forfait

Le mode de financement traditionnel des soins de santé est celui nommé à l’acte. Il s’agit du système le plus répandu et consiste à payer le prestataire de soins pour ensuite se faire rembourser une partie de ce montant par la mutuelle.

Les maisons médicales au forfait fonctionnent sur un mode de financement alternatif. Les patients ne payent plus directement le prestataire de soins ; c’est la mutuelle qui verse mensuellement une somme forfaitaire fixe pour couvrir les soins.

Le forfait

Le système forfaitaire est le résultat d’un accord entre l’INAMI, toutes les mutuelles et certaines maisons médicales. Il a été créé en 1982 et fonctionne à la capitation, c’est-à-dire, par abonné. Le montant forfaitaire est indépendant du nombre de représentants par profession dans la maison médicale et indépendant du nombre de contacts entre les patients et la maison médicale.

Cela entraîne une solidarité importante entre tous les patients, qu’ils soient malades ou en bonne santé puisque ce n’est pas le nombre de fois qu’ils recourent aux services de la maison médicale qui permet de recevoir de l’argent mais bien le nombre de personnes inscrites au total qui compte.

Le forfait peut concerner trois services :

  • Les soins de médecine générale
  • Les soins de kinésithérapie
  • Les soins infirmiers

C’est suite à un contrat signé entre le patient, sa mutuelle et la maison médicale que la mutuelle verse un forfait individuel par patient. Le contrat est également individuel et non par famille, et implique une adhésion complète aux services forfaitaires de la maison médicale.

Droits et devoirs des maisons médicales

Les maisons médicales s’engagent :

  • A organiser les consultations et les visites pour répondre aux demandes des patients
  • A assurer la continuité des soins en dehors des périodes de consultations et de visites et ce, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 (participation au service de garde)
  • A informer les patients sur leurs problèmes de santé
  • A faire bénéficier tous les patients des actions de médecine préventive et de promotion de la santé que la maison médicale organise
  • Etablir et tenir à jour un dossier médical global pour tous les patients

Préalablement au démarrage de leurs activités, les maisons médicales doivent délimiter une zone géographique d’activités et être reconnues par l’INAMI en tant que maison médicale au forfait.

Suivant certaines conditions, les maisons médicales peuvent mettre fin à l’inscription des patients pour motifs relationnels ou administratifs (assurabilité, déménagement, …).

Droits et devoirs des patients

Les patients inscrits dans une maison médicale
au forfait s’engagent :

  • A consulter exclusivement les prestataires de soins de la maison médicale dans laquelle ils sont inscrits et pour lesquels la maison médicale reçoit un forfait
  • A respecter le système de service mis en place par la maison médicale dans laquelle ils sont inscrits (gardes,…)
  • A rester en ordre de mutuelle
  • A informer la maison médicale de tous les changements intervenus dans la famille (adresse, téléphone, mutuelle,…)

Excepté sous certaines conditions, la consultation de soignants – en médecine générale et/ou kinésithérapie et/ou soins infirmiers, selon les services inclus dans le forfait de la maison médicale – extérieurs à la maison médicale entraînera un refus de remboursement de la mutuelle pour les soin ainsi occasionnés.

Par contre, le forfait n’influence en rien les consultations de spécialistes (pédiatre, gynécologue, dentiste, pneumologue, …), les médicaments, les examens de laboratoire et de radiologie, les hospitalisations, … qui restent à charge des patients et de la mutuelle et sont remboursés de manière traditionnelle.

Suivant certaines conditions, les patients peuvent mettre fin à leur inscription, quelle qu’en soit leur motivation. Les formalités sont à accomplir soit auprès de la maison médicale dans laquelle ils sont inscrits, soit auprès de leur mutuelle.

Droits et devoirs des mutuelles

Elles s’engagent à verser aux maisons médicales, chaque mois, le forfait de chaque patient inscrit et en ordre d’assurabilité. Suivant certaines conditions, les mutuelles peuvent également mettre fin à l’inscription des patients pour motifs administratifs.

Source: Groupe financement de la Fédération des Maisons Médicales

Pour en savoir plus:

Fédération des Maisons Médicales: Groupe financement des soins de santé

INAMI: Maisons Médicales